Den nya berättelsen om Phineas Gage

Den 13 september 1848 kliver förman Gage fram för att pressa samman krut, stubin och sand i ett spränghål vid ett järnvägsbygge i staden Cavendish, Vermont. 16:30 exploderar krutet och driver järnstången han arbetar med genom huvudet på honom. Järnet går in på sidan av hans ansikte, passerar bakom vänstra ögat och ut genom toppen på huvudet. Hjärnan pulserar, stången ligger blodig och klädd med hjärnsubstans många meter bort. Han kräks och mer hjärnsubstans pressas ut. Ändå talar han, han går och står och sitter upprätt i vagnen på väg till doktorn. Framme hos läkaren verkar han vara fullt medveten, om än utmattad av blodförlusten. Pulsen ligger på 60. Men hans kropp och sängen han ligger på är en enda blodig röra.

De flesta som läst en bok om hjärnan, känner igen historien om Phineas Gage. Han förlorade en bit av hjärnan, tappade sin mänsklighet och återhämtade sig aldrig. Så brukar hans historia berättas. Med ett antagande om att skadan för alltid slog ut de egenskaper som funnits på den plats som hjärnan nu saknade.

Det finns som sagt nästan ingen bok om hjärnan som inte har ett kapitel om Gage. Gages olycka används för att illustrera och - inte så sällan - bevisa olika författares teser. Forskare och författare har sökt stöd i Gages öde för teorier om emotionell intelligens och om social intelligens. Gages berättelse är formbar, eftersom det finns så lite fakta om vad som verkligen hände. Det har lett till att händelsen används till stöd för teorier som sinsemellan motsäger varandra. Den vanligaste berättelsen är att Gages skada ledde till att han blev en ny, sämre människa. Betyder det att vi kan dra slutsatsen att människor som skadar sin frontallob, tappar delar av sin mänsklighet? Är det något vi med säkerhet kan vänta oss efter en stroke?

Historien om Phineas Gage är en bra berättelse. Alla kan känna igen sig i honom. Ena dagen är du normal, nästa dag är du en annan. Det är en berättelse som också haft ett stort inflytande på den vetenskapliga och allmänna förståelsen av hjärnan.

Psykologen och historikern Malcolm Macmillan har studerat Gage i 40 år. När han började gräva i fallet hittade han lager av tyckanden och ytterst lite fakta. Efter flera år av grävande skrev Macmillan till slut en 562 sidor tjock bok om Phineas Gage, An Odd Kind of Fame. Macmillan hävdar att Gage faktiskt återhämtade sig efter olyckan och levde ett ganska normalt liv. Om Macmillan har rätt, bör vi uppdatera våra föreställningar både om Gage och om hjärnan.

I boken betonar Macmillan skillnaden mellan hur lite vi faktiskt vet och alla de åsikter och tvärsäkra påståenden som finns om vad som egentligen hände. Hur vi än vänder och vrider på det finns bara fyra skriftliga källor och en skalle att utgå från. Så vad vet vi?

De första rapporterna kommer från läkaren John Harlow som träffade Gage dagen efter olyckan. Han såg Gage ligga i en blodig säng. Harlow trodde först inte på att Gage genomborrats av ett järnspett, men han förstod att det var allvar då Gage hostade upp en bit av hjärnan. Harlow skriver att Gage hade kväljningar var 20:e minut. Blod och bitar av hjärnan gled ner längs halsen så att han nästan kvävdes.

Dr. Harlow menade att olyckan förändrade Gage. Före olyckan var han en noggrann och respekterad arbetskamrat och förman, men efter olyckan blev han nyckfull och hade svårt att avsluta det han påbörjat. Harlow uttryckte det som att jämvikten mellan det intellektuella och det djuriska tycktes vara rubbad. Vänner till Gage sa att Gage " ... inte längre var Gage… ". Som en följd av personlighetsförändringarna blev han av med jobbet.

Utöver denna korta rapport från Dr. Harlow finns det inga uppgifter om vad Gage gjorde månaderna efter olyckan och vi vet inget om hans beteende. Harlows beskrivning av Gage är dessutom vag. Vad betyder ”djuriska”? Betyder det att Gage var ilsken, ovårdad eller att han hade okontrollerbara sexuella drifter? Även påståendet att Gage förändrats är svårt att kontrollera. Alla människor förändras, men vanligtvis är det bara de närmaste som ser vad som verkligen förändras och det finns inga uttalanden från Gages vänner och anhöriga som tyder på att han förändrades. Och med så få fakta, började rykten fylla i tomrummen. En del rykten beskrev Gage som apatisk och iskall, andra som sexuellt lössläppt.

I artikeln ”Du är bara en illusion” från april 2018, 170 år efter olyckan, fastslår den svenska populärvetenskapliga tidskriften Illustrerad vetenskap att:

”Gage, som tidigare hade varit lugn och vänlig, hade nu blivit känslokall, oförskämd, lögnaktig och utan självbehärskning. Han delade ut örfilar till kollegor, han misshandlade sin fru om och om igen, och kunde inte fatta några beslut.”

Men inget av det är sant. Det finns inga rapporter om örfilar till kollegor. Påståendet om att han misshandlade sin fru ”om och om igen” är lätt att avfärda: Gage var aldrig gift.

Om skrönor upprepas tillräckligt ofta, smälter skrönor och berättelse samman till en sanning. Läroböcker upprepar varandra och författare bryr sig inte alltid om att se efter själva. Ingen vill ändra en bra berättelse. Ett järnrör genom skallen och din själ lämnas i en blodig pöl på backen. Nästa dag vaknar du som ett monster. Det är en bra berättelse. Människor älskar berättelser.

Med utvecklingen av ny teknik har det öppnats ett nytt kapitel i berättelsen om Phineas Gage. Genom att studera skallens in- och utgångshål och lägga in uppgifterna i en dator kan man beräkna och återskapa stångens färd genom hjärnan. De första som gjorde detta var makarna Antonio och Hanna Damasio 1994. De sökte efter bevis för sin hypotes om att det finns en länk mellan känslor och förnuft. Makarna Damasios trodde att Gages skadat både sin vänstra och högra hjärnhalva, vilket - enligt deras hypotes - skulle ha förändrat Gages personlighet. De fann vad de letade efter.

I boken Descartes misstag från 1994 påstod Damasio att ”… Gage förlorat något unikt mänskligt, förmågan att planera sin framtid som en social varelse". Han skriver vidare, ”... Har han en känsla för rätt och fel?”. Han undrar om Gage kunde hållas som ”... ansvarig för sina handlingar". Han påstår att”… kvinnor avråddes från att vara i hans närhet”. Järnstången hade krossat Gages själ och tillintetgjort hans fria vilja. Men det finns inte en enda handling som Gage skulle kunna hållas "ansvarig" för. Det finns inga rapporter om våld, stöld, missbruk eller oansvarighet.

Tio år senare, 2004, gjordes en ny studie med en mer kraftfull dator. En forskargrupp ledd av Peter Ratiu, vid Harvard, visade att järnspettet inte kunde ha gått över hjärnans mittlinje och skadat den högra hjärnhalvan som makarna Damasio hävdade.

2012 ledde den neuroradiologiska experten Jack Van Horn ytterligare en studie med en än mer kraftfull dator. I Van Horns studie beräknades miljontals möjliga banor för järnspettet (som jämförelse hade Damasio i sin studie ett halvt dussin banor.) och alla utom en handfull skulle ögonblickligen ha dödat Gage. Van Horns arbete stöder Ratius studie om att järnstången aldrig rörde den högra hjärnhalvan. Därmed bör man överge Damasios hypotes.

Bild från Jack van Horns studie 2012.

Alla studier är hypoteser, dvs. gissningar. Man kan vara säker på att järnspettet förstörde hjärnvävnad, men alla hjärnor ser olika ut och det är svårt att dra tvärsäkra slutsatser. Det hindrar dock inte forskare från att dra tvärsäkra slutsatser. Forskare är också människor.

Nya fakta

1852, fyra år efter olyckan, reste Gage till Chile för att arbeta som kusk. Han körde diligenser längs de trånga bergsvägarna mellan Valparaiso och Santiago. Det gjorde han i sju år. De flesta som skriver om Gage utlämnar tiden i Chile. Det är ett faktum som rimmar illa med påståendet att han förvandlades till en aggressiv sociopat.

På grund av sjukdom tvingades Gage resa hem till San Francisco 1859. Gages mor nämner att han var angelägen om att arbeta efter att han återhämtat sig. Han fick arbete på en bondgård. Efter en hård arbetsdag kollapsade han. Han drabbades av ett epileptiskt anfall nästa dag. Phineas Gage dog 36 år gammal den 21 maj 1860, tolv år efter olyckan.

Efter Gages död reste Dr. Harlow till Gages familj för att ta reda på fler detaljer om honom. Graven öppnades, skallen sågades av och plockades ut. Dr Harlow skrev en komplett rapport, som innehöll nästan allt vi vet om Gages mentala status och om hans vistelse i Chile.

Macmillan blev övertygad om att tiden i Chile är nyckeln till att förstå Gage efter att han sett en kusk styra ett hästekipage på TV. Han upptäckte vilken otroligt krävande och komplicerad uppgift det är att styra fyra hästar; det är - skriver Sam Kean i en artikel om Phineas Gage i tidningen Slate - som att köra en bil med fyra självständiga hjul. Kusken styr hästarna med varsitt finger på tömmarna. En sväng i en kurva kräver en otrolig fingerfärdighet och därmed en lika fingerfärdig hjärnkarta i skallen.

Det var troligtvis en sån här diligens som Gage styrde.

Gage körde genom trånga passager, genom vindlande bergspass och tvingades göra snabba stopp. När han körde på nätter i mörker var han tvungen att memorera sina vändningar och lämningar. Dessutom måste han hålla utkik efter banditer och kommunicera med spansktalande gruvarbetare. Ett sådant krävande jobb klarar knappast en sociopat med impulsivt och aggressivt beteende av att utföra i sju år.

Macmillan tror att Gage mentala problem efter olyckan var tillfälliga, att Gage återhämtade sig och återerövrade sin hjärna. 2010 hittade datorvetaren Matthew Lena en ny skriftlig källa, ett uttalande från en läkare som levde i Chile på 1800-talet och som kände Gage: "He was in the enjoyment of good health with no impairment whatever of his mental faculties”, rapporterade läkaren. Det är nya fakta som bör leda till att man uppdaterar föreställningarna om Gage. Om det är så att Gage återhämtade sig - vilket nya fakta tyder på - ger det oss en uppdaterad berättelse: Det finns hopp även efter en svår skada i hjärnan. Du och din hjärna kan reparera sig själv och förändras.

Ny kunskap om hjärnans plasticitet ger dessutom stöd för hypotesen att Gage återhämtade sig. Hjärnforskare trodde en gång att hjärnskador orsakade permanenta skador: att en låda som dragits ut ur hjärnhurtsen för alltid var förlorad. Men efter upptäckter om hjärnan av bl.a. hjärnforskaren Michael Merzenich, tror de flesta idag att hjärnan kan anpassa sig och förändras. Järnstången skapade ett hål i hjärnan och rev sönder flera hjärnkartor, men hjärnkartor kan ritas om.

Förmodligen hjälpte Gages inrutade liv i Chile honom i hans tillfrisknande, menar Macmillan. Personer med skador i frontalloben har ofta problem med att slutföra uppgifter, särskilt om det saknas ett tydligt mål. Gage behövde aldrig planera sin arbetsdag när han jobbade i Chile: han körde framåt tills det var dags att vända hem igen. Gages hjärnkartor uppdaterades dag för dag. Han fyllde i hålet som spettet orsakat. Det var ett dagligt hjärnarbete.

Tack vare internet är tillgången till historien bättre än någonsin. Nya fakta dyker upp och försvinner i floden av information. 2008 dök det upp ett foto av en man med en järnstång i nävarna på det sociala bildnätverket Flickr. Bildens ägare trodde först att fotot föreställde en valjägare med harpun, men en kommentator gissade att det var Phineas Gage. För att kontrollera detta, jämfördes bilden med en dödsmask av Gage. Den stämde perfekt. Fotot visar en annan bild än det djuriska monster som fantiserats ihop i brist på kunskap. Gage ser ut att vara en stolt, välklädd och stilig man som till det yttre påminner om ”Stålmannen” Christopher Reeve.

Phineas Gage med sitt järnspett. Foto: Originally from the collection of Jack and Beverly Wilgus; now in the Warren Anatomical Museum, Harvard Medical School. CC BY-SA 3.0 

Forskarna fortsätter gräva fram fakta. Historikerna kastar ljus över dunkla föreställningar och ger perspektiv på tidigare händelser, på vår egen tid och på möjliga framtider. Vi tolkar fakta och sammanställer en någorlunda trovärdig historia. Olika historier kan motsäga varandra utan att vara falska. Det beror på vad man betonar i den mångfald av fakta som finns. Men man kan inte påstå något utöver de fakta som finns. Det har man gjort gång på gång i fallet Gage. Det är en viktig lärdom i denna historia. Så kallade bra historier är ibland lite för ”bra” för att stämma med fakta.

Ju mer fakta som kommer fram, desto bättre gissningar. Vi kanske aldrig hittar sanningen om Gage, men vi kan bedöma vad som är sannolikt. Idag verkar det sannolikare att Gage återhämtade sig, än att hans själ var ”förlorad för mänskligheten”.

Fallet Gage visar att människan älskat berättelser ända sedan vi samlades runt lägereldarna. Vi gör gärna en höna av en fjäder. Fakta suddas ut och jämnas till för att passa ihop. Det är vetenskapen som måste vara stringent och kritisk. Berättelserna kommer alltid att leva sitt eget liv. Macmillan säger att flera personer kontaktat honom för att göra ett filmmanus. I ett av dessa manus återvänder Gage till USA, blir vän med en slav och hjälper honom rymma. Därefter vinner han det amerikanska inbördeskriget tillsammans med president Abraham Lincoln. Manusförfattaren bortser då från det faktum att Gage faktiskt dog ganska precis ett år innan inbördeskriget bröt ut.

En skada i hjärnan påverkar personligheten. Kropp och hjärna är inte olika substanser, de är delar av samma helhet som är en människa. Det är den vetenskapliga berättelsen. Det är den berättelsen som leder framåt, till att samhället utvecklas och att människor tillfrisknar. Gage råkade ut för en fruktansvärd olycka, men det är något mänskligheten har kunnat dra nytta av. Den nya tvärvetenskapliga forskningen om Gage visar att det finns hopp. Inte ens ett hål genom frontalloben tar död på en människas mänsklighet. Om inte vetenskapen funnits som korrektiv, hade Gage kanske förvandlats till profet eller djävul, eller till mytomspunnen hjälte i det amerikanska inbördeskriget.

Varje generation tycks berätta sin egen historia om Phineas Gage. Vem vet vad som väntar Gage i framtiden? Det kanske är Gages öde att vara varje tids neurologiska lackmuspapper.

(Uppdaterad 2018)

Källor:

Malcolm Macmillan, The Phineas Gage information page https://www.uakron.edu/gage/

Malcolm Macmillan, An Odd Kind of Fame: Stories of Phineas Gage. 2002 https://www.amazon.com/Odd-Kind-Fame-Stories-Phineas/dp/0262632594

Malcolm Macmillan& Matthew L. Lena , Rehabilitating Phineas Gage http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09602011003760527

Miki Agerberg, Han håller i järnspettet som gick genom huvudet. LÄKARTIDNINGEN. 2009 nr 47.
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=13195

Sam Kean, Phineas Gage, Neuroscience's Most Famous Patient. Slate 2014. http://www.slate.com/articles/health_and_science/science/2014/05/ phineas_gage_neuroscience_case_true_story_of_famous_frontal_lobe_patient.html

Antonio R. Damasio, Descartes misstag. Känsla, förnuft och den mänskliga hjärnan, Natur och Kultur, Stockholm 2003 (1994)

Jack Van Horn, Mapping Connectivity Damage in the Case of Phineas Gage
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0037454

Ratiu et. al., Images in Clinical Medicine: The Tale of Phineas Gage, Digitally Remastered”.

New England Journal of Medicine "351" (23) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm031024

Zbigniew Kotowicz , The strange case of Phineas Gage.
HISTORY OF THE HUMAN SCIENCES. 2007 SAGE Publications (London, Thousand Oaks, CA and New Delhi) pp. 115–131. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0952695106075178